Zdravotnictví v pohybu. Analýza a kroky k řešení.

Jako první se musí určit, jaké služby má státní síť poskytovat.

Dobré zdraví je to nejdůležitější, co můžeme mít. K tomu nám může pomoci dobrý systém zdravotnictví. V moderním světě jsou ale dnes všechny systémy zdravotnictví pod tlakem společného nepřítele: rostoucích cen technologií, léků a služeb. Míra se liší od jedné země k druhé, ale v každém případě je závislá na množství peněz, které země věnuje do zdravotnictví a přístupu občanů a vlády ke zdravotnictví. To druhé je to nejdůležitější – ze všech faktorů ve vyspělých zemích je to právě místní kultura a přístup, který rozhoduje, jak vypadá systém zdravotnictví. Příkladem mohou být Spojené státy, kde důraz na nezávislost jednotlivce znamená, že americká společnost prozatím toleruje to, že více než 45 milión Američanů dnes nemají žádné zdravotní pojištění. Na druhé straně jsou Spojené státy hybným motorem zdravotnického výzkumu. I když v Americe jsou zdravotní výdaje na každého občana mnohem vyšší, než je evropský průměr, výsledky nejsou o mnoho lepší. Mnohokrát i horší a to proto, že jednoduše řečeno, nikdo nesmí zemřít. Každé rizikové dítě se musí porodit, každý pacient s chronickou nemocí se musí udržet naživu i za cenu intenzivní a drahé péče.

V Evropě zase věříme v zlatý střed se sociálním založením. Pro nás je role státu důležitá. V post-komunistických zemích je tato role obtížná kvůli naší nezkušenosti a politické choulostivosti prosazení jakýkoliv reforem na jedné straně a uznání reality na druhé. Pro to je slyšet „státe starej se o mně“ a zároveň, že „nic není zadarmo.“

Aby fungovalo zdravotnictví jako systém, musí se splnit tři podmínky. Všichni hráči musí znát své místo, možnosti, práva a povinnosti. Jejich financování musí být vedeno efektivní kontrolou, která odměňuje kvalitu nikoliv kvantitu. Vše se musí odehrát dle vize, která slouží jako cíl týkající se změn a plánování. V České republice, kde jsme měli během posledních osmnáct let jedenáct ministrů zdravotnictví, ani jedna z těchto podmínek stále neexistuje.

První Ministr zdravotnictví, který se začal zabývat se skutečnou reformou (nebo lépe řečeno, kterému to bylo dovoleno vůči žádoucí politické a nežádoucí finanční situaci) je dnešní ministr Tomáš Julínek. Obrovský tanker zdravotnictví tedy konečně opouští socialistický dok a pouští se do vod moderní Evropy se vším všudy. Tanker je ale prozatím stále zatížen balastem pozůstatků neblahé minulosti, mezi které patří neschopnost našich politiků analyzovat, zformulovat a hlavně efektivně komunikovat řešení k poměrně složitým problémům.

Problémů je dost. Hlavní jsou čtyři. Prvním a nejdůležitějším je, že ministr se rozhodl pro transformaci zdravotnictví přes umožnění soukromého vlastnictví jak nemocnic, tak poliklinik a dokonce i lékařských fakult (toho posledního se přes tvrdý odpor musel vzdát). To samo od sebe nemusí být špatné ale jako první krok se musí určit, jaké služby má státní síť poskytovat a upřesnit jejich umístění na mapě republiky. Zároveň by se měli určit státní objekty, které se budou zabývat péčí pro seniory – vzhledem k budoucímu, ale i současnému stavu je tato péče hluboce poddimenzovaná. To umožní další racionální úvahy týkající se možné privatizace státních podniků: v případě, že státní nemocnice je jediná v dané oblasti určitých služeb, musí zůstat pod státní kontrolou. Vzhledem k tomu, že ministr nikdy nestanovil jasnou síť zařízení, které by alespoň v této fázi zůstali ve vlastnictví státu, panuje obrovská nejistota u zdravotníků, která infikuje jejich pacienty.

Dalším problémem je dominantní a nevyřešená role zdravotních pojišťoven a jejich celý systém vyúčtování. V devadesátých letech se pojišťovny rozmnožili jako houby po dešti a zároveň se dostaly mimo státní kontrolu. Výsledkem je, že dnes nabízí „státní“ pojištění devět pojišťoven, přičemž rozdíl mezi nimi je spíše v chování a jednání, než ve službách, které nabízí. Jejich způsob hrazení péče systémem „bodování,“ kde koruna se přemění na bod a zpět na korunu, je byrokratický nesmysl. Devět celostátních pojišťoven znamená, že platíme devět ředitelů a jejich úřady. Je proto čas převést vše do jednoho administrativního aparátu pod přímou státní kontrolou. Pouze jedna pojišťovna by se měla starat o státní zákazníky (není důvod, aby země, která má méně občanů než město New York, které to dovede s jednou pojišťovnou, jich mělo více). Ostatní pojišťovny by se měli „uvolnit“ a věnovat se ve zdravé konkurenci o připojištění a další služby.

Dalším problémem, který je úzce spojen s rolí pojišťoven, je celý systém jejich odměňování. Celý systém financování zdravotnictví je ušit na ruby: odměňuje se množství úkolů a počet pacientů a nikoliv jejich výsledek (!). Hybným motorem celého systému je tedy stanoven v revers. Místo toho, valorizace mají být na základě toho, co pojišťovny ušetří. Z pohledu státu se výdaje musejí regulovat na úrovni institucí a nikoliv přes „segmenty“ lékařské profese, na které dnes tlačí pojišťovny.

Posledním problémem je korupce, která ubírá až 20 procent celkového ročního rozpočtu ve zdravotnictví. Funguje převážně na úrovni „politiky léků.“ Místo aby stát kupoval léky pro vše zařízení najednou (a tím získal jak přehled, tak hromadnou slevu), stále dovoluje ředitelům nemocnic a primářům rozhodovat o tom, který lék se koupí a předepíše. Stačí se podívat, kam přesně odcestovali primáři oddělení a jejich ředitelé na dovolenou a porovnat to s jejím platem. S korupcí souvisí i zneužívání celého systému lékařské péče, jak ze strany lékařů tak i pacientů. Jsme první na světě v počtu návštěvnosti u lékaře, a sice v průměru neuvěřitelných 17x za rok. To znamená, že jestli Vy navštívíte lékaře 2-3x za rok, někdo jiný ho musí navštívit více než 30x za rok. Z osobní znalosti medicíny mohu tvrdit, že neznám nemoc, která vyžaduje celoroční kontrolu každých čtrnáct dní. Ve snaze ovlivnit tento neblahý stav zavedl ministr Julínek systém placení poplatků ze strany pacientů jak za návštěvu lékaře, tak i za hospitalizaci. Po prvních šest měsíců bylo vybráno od pacientů slušná částka 2,6 miliardy korun, která se sice vrací zpět do zdravotnických investic, ale problémy setrvávají. Například senioři, kteří žijí s omezeným důchodem, zjistí, že potom, co zaplatí poplatek za hospitalizaci, nemají dost na zaplacení nájmu. Lepší řešení ze strany ministerstva by bylo soustředit se na ty, kteří navštěvují lékaře třicetkrát za rok a netrestat lidi, kteří mají omezený příjem a kteří nezneužívají systém.

Tento rok se vybere přes 220 miliard korun pro zdravotnictví, tedy 22 tisíc korun na občana. Pro reformu není potřeba zvýšit daň či zavést větší. Řešení lze nalézt kombinací omezení možností pro korupci, zavedení administrativních úspor, odměňování kvality nikoliv kvantity a především zeštíhlení systému. To poslední se podaří posílením soukromého zdravotnického sektoru. Když občan, který stále dává část své mzdy státu na zdravotnictví, se rozhodne, přejít do soukromého sektoru, stanou se tři dobré věci: zaměstnává se lékař mimo státní síť (který navíc odvádí daně státu), státní síť se odlehčí a zůstane v ní více peněz, což zlepší kvalitu služeb pro ty, kteří jí chtějí používat nadále.

Martin Jan Stránský