Případ Ritalin

Jako efektivní systém přestalo české zdravotnictví fungovat již brzy po převratu

V devadesátých letech se zdravotnické pojišťovny mohly nerušeně množit a dostaly se mimo státní kontrolu. Tak přinutily další poskytovatele zdravotnických služeb – lékaře, nemocnice a lékárny – aby hájili své zájmy agresivně a kapitalisticky. Pacient je proto až na druhém místě.

Kde to bolí?

Aby jednotliví hráči poskytovali homogenní státní péči, musí být splněny tři podmínky: všichni musejí být pod stejnou kontrolou, jejich financování a účtování musí být průhledné a efektivní a vše se musí odehrát v souladu s optimální vizí. V České republice, kde už jsme měli jedenáct polistopadových ministrů zdravotnictví, ani jedna z těchto podmínek neexistuje.

Když opomeneme stávající akumulovaný dluh, naše zdravotnictví má dost peněz na to, aby bylo efektivní. Tento rok se vybere 180 miliard; 18 tisíc korun na občana, v Evropě nadprůměrná částka, by měla stačit. Co se týče šestiprocentního skluzu, ten by se měl během roku ušetřit. Nejedná se tedy o deficit příjmů, ani o zvýšení daní či připlácení ze strany pacienta, ale o plýtvání penězi. Řešení současné situace lze nalézt pomocí kombinace administrativních úspor a zeštíhlení systému.

Česká republika má ovšem dvojnásobný počet lůžek na hlavu než Velká Británie. Stejně tak máme nadbytečný počet lékařů ve státní síti. Neexistuje vůbec definice, co vlastně je „základní zdravotní péče“. Je proto nezbytné přesně určit, jaké služby má státní síť poskytovat a zmapovat jejich umístění na mapě republiky. To pak umožní nikoliv politické, ale racionální úvahy týkající se všech otázek možné privatizace státních podniků. V případě, že státní nemocnice je jedinou v daném rajónu, která poskytuje nezbytné služby, musí zůstat pod státní kontrolou. Pokud není, lze ji „pustit.“

Nestandardní nadstandard

Důvod neefektivního financování je pouze jeden: systém financování zdravotnictví je šit naruby, přičemž výdaje se neregulují a stále se doplácí. Odsouhlasená výše příjmů do zdravotnictví má být tím, co určuje absolutní limit výdajů. Valorizace a zvyšování mezd se mají uskutečňovat na základě toho, co pojišťovny a systém ušetří, a nikoliv být určovány expanzivními faktory jako jsou mzdy, nekontrolované výdaje na léky apod. Z pohledu státu se výdaje musejí regulovat na úrovni institucí a nemocnic, nikoliv podle specialit či „segmentů“ lékařské profese.

Pojišťovny, zvlášť Všeobecná zdravotní pojišťovna, existují v téměř nedotknutelném prostoru, přičemž odmítají poskytovat informace týkající se jejich hospodaření s našimi penězi. Navíc tu existuje nesmyslné bodování, podle kterého hradí pojišťovny zdravotní péči. Tím se byrokraticky přemění koruny na body a zpět, přičemž stát (my) platí za služby, které něco stojí. Proti čemu se ale máme „pojišťovat“, když stát hradí veškerou zdravotní péči? Devět celostátních pojišťoven znamená zbytečnou duplicitu služeb. Platíme za devět ředitelů, devět úřadů atp. Ze stejného důvodu, proč se nevyplácí vojákům, policistům anebo důchodcům devět institucí, je čas převést vše do jednoho administrativního aparátu pod přímou státní kontrolou.

Nadstandard je něco, čím se stát vůbec nemá zabývat. Zbývající pojišťovny mohou nabízet připojištění pro veškerou tzv. nadstandardní péči. Povinností státu je zajistit co nejvyšší standard zdravotní péče pro všechny občany, nikoliv zabývat se její možnou stratifikací. Právě pojišťovny mohou na místní úrovni sjednávat smlouvy mezi pacientem, který o to stojí, a zařízením, které nabízí služby či výhody nehrazené státem.

Státní síť se nejlépe zlepší posílením soukromého zdravotnického sektoru. Když se občan, který stále dává část mzdy státu na zdravotnictví, rozhodne, že přejde do soukromého sektoru, stanou se tři dobré věci: zaměstná se lékař mimo státní síť, který navíc odvádí daně, státní síť se odlehčí o jednoho občana, a tak je v síti víc peněz pro ty, kteří v ní zůstávají, což zlepší kvalitu služeb. K posílení soukromého sektoru stačí málo: nabízení daňových úlev na investice do zdravotnictví a poskytování levných úvěrů.

Marod v nás

Největší podíl na růstu zdravotnických výdajů tvoří výdaje na léky (z toho nejvíc na cizí léky). Navíc existuje zbytečná byrokracie dělení léků na ty, které jsou plně, částečně či nikoliv hrazeny. Tuzemské a levnější léky pro danou nemoc (včetně případů, kde existuje pouze jeden lék) by měly být hrazeny na sto procent. Pokud by pacient chtěl jiný lék, platil by ho v plné výši. Zdravotnická komise by pravidelně monitorovala léky a možnosti posunutí hranice hrazení podle rozpočtových možností.

Vzhledem k tomu, že polovina návštěv u lékaře je pouze kvůli obnovení receptu, všechny recepty by – stejně jako v jiných zemích – měly být v lékárnách použitelné vícekrát po sobě dle označení receptu lékařem. A konečně, běžné léky proti bolesti, alergii, zácpě apod. by neměly být hrazeny státem a měly by být na prodej nejen ve všech lékárnách, ale i v jiných obchodech, tak jako to je běžné v západní Evropě.

Stačí poukázat na statistku českých kuřáků a miliardy korun, co nás jejich léčba stojí. Nejedná se pouze o nemoc a léčbu, ale o obrovskou ztrátu produktivity českého pracoviště. Je načase skoncovat s tupou krátkozrakostí ministerstva a pojišťoven, které plošně nehradí celosvětově prokazatelně efektivní strategie preventivní péče, jako je mamografie anebo očkování proti chřipce.

Stejně jako to platí o politicích, máme takové zdravotnictví, jaké si zasloužíme. Systém je zadlužen nejen tím, že se rozpadl do zmíněných položek bez efektivní kontroly, ale především tím, že jako občané nadále přistupujeme ke zdravotnictví socialisticky – ovšem s kapitalistickým očekáváním. Ze všech Evropanů navštěvujeme svého lékaře nejvíce (neuvěřitelných 16 návštěv do roka), od každého lékaře bereme recept na stejný lék, přičemž necháváme nepoužité balení propadnout. Vesele kouříme, a tak stojíme v čele Evropy v počtu onemocnění rakovinou plic. Máme příliš mnoho lékařů ve státní síti, kteří – jako jejich pacienti – stále „dojí“ systém, podléhají tlakům farmaceutických firem, aby předepisovali jejich předražené produkty, a kteří nedělají dost pro to, aby se jejich počet postupně a bezbolestně snižoval. Máme děkany lékařských fakult, ředitele zdravotnických organizací a pracovníky, kteří se brání jakýmkoliv změnám.

Hulvát na úrovni

Zdravotnictví je složitý systém, ve kterém se střetává mnoho různých zájmů, cílů a potřeb. Pro zemi, která má méně občanů než New York, je na místě zeštíhlit nabubřelý aparát a stanovit cíle, které budou snadno regulovatelné a průhledné. Problém zdravotnictví dále souvisí i s pozoruhodnou absencí osoby, která by dokázala srozumitelně předložit základní myšlenky, kolem nichž by se další rozhodnutí měla dít.

Při jmenování bývalého prezidenta České lékařské komory doktora Davida Ratha ministrem zdravotnictví se potvrzuje, že nejlepším ukazatelem budoucího chování člověka je jeho chování předchozí. Působení Ratha ve funkci prezidenta ČLK bylo provázeno řadou právně pochybných okolností. Již jeho uvedení do funkce neproběhlo korektně vzhledem k tomu, že se na jeho zvolení neusnesl řádný a usnášeníschopný sjezd delegátů ČLK. Dále si díky „novelizaci“ volebního řádu komory Rath a její funkcionáři dvakrát prodloužili – bez voleb – své funkční období, nejprve na čtyři a potom i na pět let. Dalším tahem Ratha byl jeho zájem obejít zákon o komorách a ponechat si funkci prezidenta ČLK v jakési zakonzervované podobě po dobu, kdy bude ministrem. Představenstvo ČLK se k věci dokonce pokusilo přijmout stavovský předpis. Takový postup je právně vyloučen tím, že český zákon pozastavení funkce nezná. Tato akce se nakonec nepodařila. Netrvalo dlouho a na Ratha přišly další stížnosti. Je tu (zatím) pět žalob pro pomluvu. Policie a další organizace také začínají vyšetřovat vnitřní hospodaření funkcionářů ČLK a komoru samotnou.

Nicméně co do znalostí je Rath z dosavadních ministrů zatím nejlepší. Jako první krok uvalil na VZP nucenou zprávu. Z hlediska četných a pokračujících ztrát a neschopné ředitelky to byl krok rozhodně na místě. Stejně tak na místě bylo Rathovo oznámení ředitelům nemocnic, že jejich rozpočet na rok 2006 bude o 2 procenta nižší než letos, a jím navržené upřednostnění generických přípravků na úkor těch drahých.

Výsledkem je, že na ministerstvu sedí člověk, který má znalosti, povahu a metodiku, kterých je třeba k prosazení řešení naléhavých problémů v našem zdravotnictví. Stejně tak je to člověk, který přímo ztělesňuje míru naší setrvávající postkomunistické lhostejnosti ke spravedlnosti a slušnému chování. Otázkou tedy je, jestli tento dvanáctý polistopadový ministr zdravotnictví nebude odvolán či neodstoupí dříve, než prosadí nutné reformy.

Martin Jan Stránský (1956) je lékař a vydavatel časopisů Přítomnost a The New Presence.

Box:
Systém je zadlužen nejen tím, že se rozpadl do jednotlivých položek bez efektivní kontroly, ale především tím, že jako občané nadále přistupujeme ke zdravotnictví socialisticky – ovšem s kapitalistickým očekáváním.