JAK LÉKAŘI (NE)UMÍ LÉČIT BORELIÓZU

Letos je prý lymská borelióza (LB) „silnější“ než dříve. Tvrzení lékařů v řadě publikovaných článků odhaluje nejen současný stav léčby této nemoci v naší zemi, ale i určité nedostatky naší medicíny.

U mnoha lékařů se pacienti totiž setkávají s neindikovanou léčbou, která je jim podaná na základě pravidla „my to tady takhle děláme.“ To všechno v době, kdy je moderní medicína založena na jasných důkazech, vycházejících z velkých statisticky věrohodných studií, které se konají a ověřují ve více než jednom pracovišti. Říká se tomu „evidence-based-medicine,“ tedy medicína založená na důkazech, nikoliv na místní zkušenosti lékaře. Pro lékaře nestačí si něco myslet, dnes by to měl vědět.

Příliš mnoho antibiotik

Podíváme-li se na antibiotickou léčbu LB, zjistíme, že různí lékaři předepisují antibiotika proti LB různě − na pár dní až na měsíc či více. Faktem ale je, že žádná věrohodná studie dosud neprokázala, že terapie v délce více než 14 dní má větší efekt na eliminaci borelií v časné fázi. 

Nesourodnost léčby se navíc rozšiřuje při léčbě tzv. „pokročilé“ LB. Léčit více než 21 dní pro jakýkoliv symptom „pokročilejší“ LB není vědecky potvrzené jako účinnější. Problém však nespočívá jen v neefektivitě. Lékař navíc vystavuje pacienta rizikům důsledků dlouhodobé antibiotické léčby, jako jsou záněty střev nebo rezistence bakterií k antibiotikům.

Často se s infekcí zaměňuje i tzv. post-borreliový syndrom, či „chronická borelióza.“ K jeho projevům patří například bolesti hlavy či svalstva, občasné bolesti kloubů a deprese. Tyto potíže však nejsou přímé důsledky boreliózy, ale nepřímé, protože borelióza jen odstartovala různé protichůdné imunologické nebo psychické reakce v organismu, ale sama od sebe ve skutečnosti dále nákazu nepůsobí.  A tím by se také měla řídit léčba: podle charakteru problémů jsou podávány například protizánětlivé léky, antidepresiva či pacient dochází na fyzioterapii. Mezinárodní studie potvrdily, že antibiotika nemají žádný věrohodný efekt pro léčbu post-borreliového syndromu.  I přes tato fakta je pozoruhodné, že organizace, jako je Mezinárodní společnost pro boreliózu a přidružené nemoci (ILAS), podléhají hříchu upřednostňování představ nad fakty,  když na jedné straně navrhují pro takové symptomy antibiotickou léčbu „v zájmu pacienta,“ ale ve stejné větě dodají, že si tato možnost „zaslouží další studie.“ O studiích, které neefektivnost antibiotik již definitivně potvrdily, zřejmě nevědí. To je škoda, protože takové organizace mohou sloužit jako zdroj věrohodných informací pro naše lékaře.

Pozitivní protilátky nemusí znamenat nic

Další problém je tu celá otázka měření protilátek LB a jejich hodnocení. Zaprvé, protilátky k LB se promění v pozitivní teprve asi za měsíc po kontaktu s nakaženým klíštětem. Zadruhé, v určitých regionech má až 25 procent populace pozitivní protilátky, protože se s boreliózou setkalo a ani o tom nevědělo. Takže pozitivní test nemusí znamenat nic. Podstatně důležitější je, že kterékoliv protilátky proti borelióze mohou navíc zůstat navýšené doživotně, a to i u úspěšně vyléčených pacientů. Právě proto měření a hlavně interpretace protilátek proti LB náleží pouze kvalifikovanému odborníkovi, který má s touto nemocí zkušenost. Lékař by měl léčit pacienta, nikoliv jeho laboratorní hodnoty.

Problém s laboratoří

Celý problém navíc komplikují laboratoře samotné, které často nepoužívají standardizované metody měření protilátek k infekcím. Výsledek se tak mění podle toho, která laboratoř test prováděla. Tam, kde to s boreliózou umí, si jakékoli pozitivní výsledky ještě nechají prověřit testem Western blot, který potvrdí, že jde skutečně o ty pravé protilátky.

Aby toho nebylo málo, některé laboratoře si osvojily praxi pod výsledkem měření protilátek vytisknout i klinické hodnocení, v němž například tvrdí, že „výsledek ukazuje na akutní infekci.“ Na tento výsledek pak poukazují pacienti a nezkušený lékař se tím řídí. Interpretace laboratorních výsledků musí náležet pouze zkušenému lékaři, který hodnotí výsledky v souvislosti se skutečným klinickým stavem pacienta.

Proč léčit jinak?

Důvodem, proč lékaři u nás občas přehlíží tyto obecně známé informace je, že je nic nenutí, aby léčili „moderně.“ Nejsou totiž nijak kontrolováni, potažmo ani odborně či právně postihováni, pokud se neřídí výsledky nejnovějších studií. Takže praktikují stylem, na který jsou zvyklí − mnohokrát tím, který se nezměnil od doby jejich promoce. To je v jiných zemích nemožné, protože lékaři musí dokládat dostačující počet hodin pravidelného „dovzdělávání,“ včetně toho, že musí každých deset let obnovovat atestační zkoušku, která reflektuje moderní praxi.

Příkladem nerespektování vědecké profesionality jsou tvrzení některých českých parazitologů. Oznamují sice nové laboratorní poznatky ze života borelií, vzápětí však zbrkle tyto objevy vztahují do jim málo známé klinické reality principů ověřené léčby pacientů bez jakýchkoliv adekvátních studií, které by potvrdily či vyvrátily jejich hypotézu. Tyto zprávy navíc nabídnou médiím a tak se šíří další mýty.

V jiných zemích je běžné, a mělo by to platit i u nás, že pokud se lékař neřídí výsledky tzv. „evidence-based-medicine,“ měl by čelit postihu ze strany nejen místního odborného vedení, ale i odborných organizací v jeho oboru specializace či České lékařské komory.

MUDr. Martin Jan Stránský, MD, FACP     

Assistant Clinical Professor v neurologii, Yale School of Medicine

(lékařská fakulta, která nalezla a poprvé pojmenovala LB podle města Lyme, nedaleko od Yale),

Ředitel Polikliniky na Národní, Praha

MUDr. Petr Smejkal

Primář Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK Ústřední Vojenské nemocnice, Praha